Применение диуретиков при острой сердечной недостаточности
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.
Применение диуретиков при ОСН:
- Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния
Титрование дозы в зависимости от клинического ответа
Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости
Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение
Коррекция потерь калия и магния
Дозировка и способы введения диуретиков
|
Тяжесть задержки жидкости |
Диуретик |
Доза (мг) |
Комментарии |
|
Умеренная |
Фуросемид, |
20-40 |
Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АД |
|
Или Буметанид |
0.5-1.0 | ||
|
Или Торасемид |
10-20 | ||
|
Тяжелая |
Фуросемид |
40-100 |
В\В |
|
Или Фуросемид инфузия |
5-40 мг/ч |
Инфузия фуросемида эффективнее, чем бюлюсное введение. | |
|
Буметанид |
1-4 |
Per os или в\в | |
|
Или Торасемид |
20-100 |
Per os | |
|
Рефрактерность к фуросемиду |
Добавить торасемид |
10 - 20 (до 100) мг в сутки |
Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т. к. препарат метаболизируется на 80% в печени |
|
Гидрохлортиазид |
25-50 дважды в сутки |
Комбинация с тиазидамими лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков | |
|
Или Метолазон |
2,5-0 однократно в сутки |
Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин | |
|
Или Спиронолактон |
25-50 однократно в сутки |
Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии | |
|
Рефрактерность к петлевым диуретикам и тиазидам |
Добавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства |
При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа |